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申请人信息	申请人类型	个人法人或其他组织
	个人申请
	姓名	*	工作单位	*
	证件名称	*	证件号码	*
	通信地址	*	邮政编码	*
	联系电话	*
	电子邮箱
	法人或其他组织申请
	名称	*	组织机构代码
	营业执照信息	*	法人代表	*
	联系人姓名	*	联系电话	*
	通讯地址	*	邮政编码
	联系人电子邮箱		传真
	申请人签名或者盖章
	申请时间	2012 年 05 月 20 日

所需信息情况	所需信息提供部门
	所需信息描述	*
	申请减免费用	不申请申请(请提供相关证明)
	所需信息的提供方式	纸面电子邮件光盘
	获取信息方式	邮寄快递电子邮件传真自行领取/当场阅读、抄录
	若受理机关无法按照指定方式提供所需要信息，也可接受其他方式
	选填部分
	所需信息的编号
	所需信息的用途

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